Gezondheidsverklaring


Waarom dit formulier?

Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd.
Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.

Invullen van de vragen

Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met 'Ja' beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.

Als uw gezondheidstoestand verandert

Ais uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan de verzekeraar doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van de verzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.
Lees verder de Toelichting onder het kopje 'Als uw gezondheidstoestand verandert'.

Persoonsgegevens
Naam:
Tussenvoegsel:
Voorletters:
Geslacht:     
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail adres:
06-nummer:
Beroep:

1. Algemene gegevens
Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden?
Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur
De werkzaamheden bestaan uit:
Handenarbeid uur   Administratie uur
Leiding geven uurReizen uur
Sinds wanneer?
Wie is uw huisarts?
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:

2. Persoonlijke gezondheidsgegevens
Wat is uw lengte? cm                                         
Wat is uw gewicht? kg
Rookt u of heeft u gerookt?     
Drinkt u alcoholische dranken?     
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?     

3. Uw gezondheidstoestand
Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken?*
(hier vallen ook klachten onder)

Let op!
U moet ook een rubriek aankruisen als u:
  • een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd;
  • opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting;
  • geopereerd bent;
  • nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt;
  • nog onder controle staat.
  A
  B
  C
  D
  E
  F
  G
  H
  I
  J
  K
  L
*Heeft u hier een of meer categorieën aangekruist? Voor elke aandoening, ziekte of gebrek krijgt u aan het eind van deze vragenlijst een extra vragenlijst, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.

4. Werkzaamheden
Heeft u de laatste 5 jaar twee weken
of langer achtereen geheel of gedeeltelijk
niet kunnen werken?		     
Werkt u thans volledig?     
Zijn of waren er onderdelen van uw werk
die u door de bij vraag 3 ingevulde
aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of
kon uitvoeren?		     
Bent u door een bij vraag 3 ingevulde
aandoening geheel of gedeeltelijk
arbeidsongeschikt (geweest)?		     
Bent u als gevolg van de aandoening
ooit op medische gronden afgekeurd?		     

5. Bloedonderzoek
Is uw bloed wel eens onderzocht op
bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte,
suikerziekte, nierziekte, vetgehalte
(bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht
(hepatitis)?		     

6. Aids en HIV
Heeft u aids?     
Zijn in uw bloed HIV-antistoffen
aangetoond (bent u seropositief)?		     
Heeft u in het buitenland een
bloedtransfusie ondergaan?*		     
Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar
intraveneus drugs?*		     
Wordt u thans, of bent u in de afgelopen
periode van 5 jaar behandeld wegens
een seksueel overdraagbare
aandoening?*		     
*Als u een van deze vragen met 'Ja' beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring.
U kunt in de Toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is.

7. Gehoor en gezichtsvermogen
Heeft u een gehoorstoornis?     
Heeft u een stoornis in het
gezichtsvermogen?		     
Draagt u een bril of contactlenzen
sterker dan -8?		     

8. Vragen over uw familieleden
Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard?*    
*Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek.

 
Druk op "volgende" om verder te gaan. Controleer alle gegevens goed, u kunt niet meer terug!
Wanneer u bij vraag 3 een aandoening heeft aangegeven, komen hier nog wat vragen over. Anders wordt u doorgestuurd naar de ondertekening.